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Etape 1

02

DEVIS

Etape 2

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FORMULAIRE VOITURE

Informations Personnelles

Prénom:

Nom:

E-mail:

Civilité:

Date de Naissance:

Adresse:

Ville:

CP:

Telephone:

Informations Concernant L'assurance Voiture

Votre véhicule:*

Immatriculation:*

Date de 1ère mise en circulation:*

Date d'acquisition:*

Type de stationnement:*

Date d'obtention du permis de conduire:*

Votre permis a-t-il été suspendu, annulé ou retiré ?:*

Bonus-malus entre 0.50 et 3.50 ?:*

Avez-vous été résilié(e) au cours des 36 derniers mois ?:*

Acceptance

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FORMULAIRE MOTO

Devis Moto

Civilité - Prénom - Nom *

Votre Civilité*

Votre Date de naissance*

Votre adresse*

Code postal* ville*

Votre Adresse Email

Téléphone portable*

Votre Téléphone fixe
[email* Tél fixe size:30 placeholder "Tél fixe" ]
Votre moto* Cylindrée*

Immatriculation* Modèle*

Date de 1ère mise en circulation* Date d'acquisition*

Type de stationnement*

type de permis moto*

Permis moto*

Permis auto*

Bonus-malus auto entre 0.50 et 3.50 ?*

Bonus-malus moto entre 0.50 et 3.50 ?*

Avez-vous été résilié(e) au cours des 36 derniers mois ? ?*

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FORMULAIRE HABITATION

Devis Habitation

Civilité - Prénom - Nom *

Téléphone portable * Téléphone fixe *

Adresse email*

Adresse du logement*

Code postal* Ville*

Qaulite de l'assure*
Type de logement*
Véranda *
Balcon fermé*
Superficie du logement en chiffre*

Nombre de pièces principales en chiffre*

Nombre de sinistres en chiffre*

Resiliation*

Motif de resiliation*

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FORMULAIRE EMPRUNTEUR

Devis Emprunteur

Civilité - Prénom - Nom *

Votre Date de naissance*

Adresse Email* Nombre d'assurés* Téléphone portable*
Téléphone fixe
Fumeur*

Catégorie sociaux professionnelle
Date de début de garantie*

Type de prêt

Taux du prêt

Nombre de prêts

Montant*

Durée*

Dont différé*

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FORMULAIRE MUTUELLE

Informations Personnelles

Prénom:

Nom:

E-mail:

Civilité:

Date de Naissance:

Adresse:

Ville:

CP:

Telephone:

Informations sur la Couverture

De quel type de couverture (100%-150%...) vous bénéficiez actuellement ? :
%

Quel type de couverture ‘Mutuelle’ recherchez-vous ? :

Une couverture simple, moyenne ou renforcée ? :

Qu’est-ce qui vous intéresse le plus en optant pour une couverture, le prix ou les garanties ? :

Quelles sont les garanties de soins incontournables pour vous ? :

Vous consultez plutôt des généralistes ou des spécialistes ? :

Êtes-vous remboursé(e) à 100% pour vos consultations ? :

Êtes-vous couverte en cas de dépassement d’honoraires ? :

Souhaitez-vous ‘En cas d’hospitalisation’ bénéficier d’une chambre particulière ? :

Portez-vous des lunettes? A verres simples, progressifs ou dégressifs ? :

Bénéficiez-vous d’un forfait optique ? :

Avez-vous des besoins spécifiques en dentaire ? (Couronnes, implants, bridges, soins courants…) :

Vous consultez des praticiens de médecine douce ? (Ostéopathes, Homéopathes…) :

Acceptance

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